지정기탁신청서(☐정기/☐일시)

기부자

(명칭/성명)

사업자등록번호

(주민등록번호)

※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거

-소득세법 시행규칙 서식 45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)

주  소

대표자(법인일 경우)

담당자/연락처

지정내용

(※사업내용 또는 주요 지정대상 등 기재) 도봉구 저소득 취약 계층

지정대상

(※구체적인 대상자가     있을 경우 기재 )

○ 대상자명(단체 또는 개인) :

○ 연락처 :

기부금액

총             원

입금

(예정)일

20  .   .    .

입금

계좌

우리 015-176590-13-503

사회복지공동모금회 서울특별시지회

입금자명

기부기간

※기간 없을 경우 공란

본사(본인)는 위와 같이 기부금을 지정기탁하고자 신청하며, 기부금의 집행잔액이 발생할 경우 귀회 회규가 정하고 있는 바에 따라 일반성금으로 전환하는 것에 대하여 동의합니다.

20  년    월     일

기부자(명칭/성명)                       (인)

☞안내사항 ) 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다.

1. 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우  2. 지정대상과 기부자가 특수이해관계에 있는 경우

3. 기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우

※ 특수 이해관계에 있는 경우란, 혈족·인척 등 친족관계에 있는 자(6촌 이내의 혈족,4촌 이내의 인척,배우자,친생자로써 다른 사람에게 친양자 입양된자 및 그 배우자·직계비속), 임원·사용인 등 경제적 연고나관계에 있는 자, 주주·출자자 등 경영지배관계에 있는 자 등 국세기본법 제2조제20호 및 동법시행령 제1조의 2에 대항하는 자를 말함.

【개인정보 수집 • 이용 및 제공 동의서 】

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 제22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용‧제공되지 않습니다.

1. 개인정보 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
(필수) 성명, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 주소, e-mail	모금회에서 처리하는 기부관련 업무 (기부신청, 기부내역확인, 확인서 발급, 기부자서비스 등)	마지막 기부시점 이후 5년
(선택) 기부금결제정보(CMS출금계좌, 카드) 등

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부신청 및 이력 확인, 기부자서비스 등 기부관련 업무에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용

항목	수집‧이용 목적	보유기간
주민등록번호	국세청 기부금영수증 발급	마지막 영수증 발급시점 이후 5년

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기부금영수증 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2-1. 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
국세청	이름, 주민등록번호, 기부일자, 기부금액	연말정산 간소화 서비스 이용	국세청 소득공제 자료 제공시 까지

☞ 위의 고유식별번호(주민등록번호) 제3자 제공‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국세청 연말정산 간소화

서비스 이용 등에 제한을 받을 수 있습니다

□ 동의함  □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

법정대리인의 성멍	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

※ 만 14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함(개인정보보호법 제 22조 제5항). 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기 위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대하여 이해하고 서명합니다.

20     년      월     일

기부자(명칭/성명)               (인)

서울사회복지공동모금회 귀하